Выделение осевого кожно-фасциального лоскута
Начинают выделение осевого кожно-фасциального лоскута с поиска и выделения питающего перегородочно-кожного сосудистого пучка в описанной выше 4-сантиметровой зоне. С этой целью вначале рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию голени над малоберцовой костью на 1,5 – 2 см кпереди от намеченной зоны. Затем кожно-фасциальный лоскут осторожно отсепаровывают от подлежащих мышц и малоберцовой кости назад до задней межмышечной перегородки голени. Над ней находят и идентифицируют перегородочно-кожные ветви малоберцовой артерии и вены, диаметр которых варьирует от I до 2,5 мм. Указанный пучок осторожно мобилизуют в глубь перегородки между малоберцовой костью и длинным разгибателем большого пальца стопы на глубину 1,5 – 2 см по направлению к малоберцовым сосудам.
Выделение осевого кожно-фасциального лоскута.Следующим этапом делают окаймляющий разрез над икроножной мышцей вдоль границ верхней части лоскута на глубину, обеспечивающую рассечение собственной фасции. При этом пересекают медиальный кожный нерв икры, а после перевязки – также срединную кожную артерию икры и малую подкожную вену ноги. Кожу и собственную фасцию голени сшивают несколькими швами, которые используют далее в качестве держалок.
После выполнения гемостаза кожно-фасциальный лоскут постепенно мобилизуют дистально по направлению к выделенным ранее питающим перегородочно-кожным сосудам. При этом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию вдоль боковых границ лоскута и отделяют его от подлежащей икроножной мышцы, подтягивая за швы-держалки.
Следует отметить, что на этом этапе в состав лоскута при необходимости может быть включена часть медиальной или латеральной головки икроножной мышцы. Такой мышечный фрагмент может потребоваться, например, для замещения глубокой остеомиелитической полости в нижней трети голени после ее радикальной хирургической обработки. Указанный участок мышечной ткани выделяют вокруг одного из достаточно крупных мышечно-кожных перфорантных сосудистых пучков, выходящих из подлежащих головок икроножной мышцы к собственной фасции голени и образующих анастомозы с осевым питающим сосудистым пучком лоскута. Далее формирование лоскута завершают превращением его в островковый кожно-фасциальный комплекс, кровоснабжающийся лишь за счет перегородочно-кожных ветвей малоберцового сосудистого пучка. Возможность успешного клинического использования такого лоскута с «расширенным» тканевым составом иллюстрируют фотографии одного из наших наблюдений.
Этапы и результат замещения кожно-костного дефекта в нижней трети голени островковым кожно-фасциальным суральным лоскутом с «расширенным» тканевым составом у пациента Н. 43 лет с остеомиелитом большеберцовой кости: А – вид голени сбоку до операции, Б – вид голени спереди до операции, В – вид голени сбоку через 8 месяцев после операции, Г – вид голени спереди через 8 месяцев после операции. Наблюдение А. Ю. Кочиша, К. П. Пшениснова и Н. А. Корышкова
Выделение осевого кожно-фасциального лоскута. На завершающем этапе операции производят несвободную пересадку (транспозицию) лоскута в область голеностопного сустава с сохранением осевых питающих сосудов. При этом возможен его разворот вокруг питающего перегородочно-кожного сосудистого пучка на 180°. После перемещения лоскута в реципиентную область следует убедиться в отсутствии чрезмерного перекрута или сдавления питающей артерии и сопутствующей ей вены. Необходимо также отметить, что предпочтительным является проведение лоскута в область реконструкции через специальный дополнительный разрез, а не в подкожном туннеле. При этом часть лоскута, прилежащая к питающему осевому сосудистому пучку, может быть деэпидермизирована (лишена кожного покрова с сохранением подкожно-жировой клетчатки и подлежащей собственной фасции) и помещена под предварительно мобилизованные края кожной раны вдоль такого разреза. После транспозиции сурального лоскута в нижнюю треть голени дренируют расположенное под ним пространство активными дренажами. Донорскую рану на задней поверхности голени зашивают, а при необходимости частично замещают расщепленным кожным аутотрансплантатом.
Следует особо отметить, что кожно-фасциальный суральный лоскут формируют и пересаживают на постоянной дистальной сосудистой ножке. При этом отток венозной крови из его тканей в малоберцовую вену происходит в направлении против венозных клапанов. Поэтому нередко (примерно в 30% случаев) в ближайшем послеоперационном периоде наблюдаются признаки нарушения венозного оттока, которые в некоторых случаях могут привести к некрозу части лоскута или даже всего пересаженного тканевого комплекса. По нашим наблюдениям, риск развития таких осложнений особенно высок у пациентов с патологией венозной системы оперируемой нижней конечности (варикозное расширение и тромбозы вен, тромбофлебиты), а также у лиц старше 50 лет. У таких больных целесообразно использовать другой вариант пластического замещения дефектов тканей в нижней трети голени.