Повреждения сухожилий сгибателей пальцев
Рассмотрим, что собой представляют повреждения сухожилий сгибателей пальцев. Травмы кисти составляют до 35% всех повреждений. Согласно R. Soiiquet и S. Chancholle (1968), одной из основных проблем в хирургии кисти была и остается проблема восстановления структур сгибательного аппарата пальцев после его повреждения. Частота повреждений сухожилий при ранах кисти варьирует от 0,96 до 5,5%. Среди причин стойкой инвалидности ранения сухожилий составляют около 15%.
Анатомической особенностью кисти является исключительно высокая, по сравнению с другими сегментами конечностей, концентрация взаимоперемещающихся структур (мышц, сухожилий, суставов).
История взглядов на хирургию и анатомию сухожилий сгибателей
В античности Гиппократ и другие ученые предполагали, что белые блестящие стволы, входящие в мышцы, являются нервами. Они называли эти терминальные структуры невронами. Некоторые исследователи ошибочно приписывали такое же отношение к сухожилиям и Галену, объясняя таким образом его рекомендации не сшивать последние. Очевидно, Гален понимал, что мышцы имеют свойства сокращаться, а сухожилия двигаются пассивно, передавая усилия на кости, к которым прикрепляются.
Первым хирургом, предложившим сшивать сухожилия, был Авиценна. Однако долгое время восстановление сухожилий не было общепринятой практикой врачей. В 1682 году Меекрен установил в эксперименте на ахилловом сухожилии собаки, что при его раздавливании у животного не возникает боли и подергиваний. В 1767 году Джон Хантер экспериментально изучил процесс регенерации сухожилия и выяснил, что последний проходит с формированием мозоли, похожей на костную.
Наличие синовиальных каналов на пальцах впервые описал Бишо в 1801 году, Краузе в 1833 году установил наличие в вытянутых сумках, окружающих сухожилия на пальцах, наличие вязкой жидкости.
Первые работы, посвященные специфике восстановления сухожилий сгибателей, появились только в начале XX века. В это время Саломон объяснил плохие результаты шва сухожилий сгибателей в пределах синовиальных каналов влиянием особого гормона в синовиальной жидкости и недостатком клеток, обеспечивающих пролиферацию в ткани сухожилия. Он рекомендовал иссекать сухожильное влагалище для контакта сухожилия с подкожной клетчаткой.
В это же время S. Bunnell (1922) и Carlock (1926) описывали клиническое значение спаечного процесса при восстановлении сухожилий сгибателей. Sterling Bunnell ввел термин «No Man's Land» (критическая зона) для зоны синовиального канала на пальцах. Это название было позаимствовано им из опыта Первой мировой войны: так называли особо опасную для жизни территорию между противостоящими армиями. S. Bunnell сформулировал условия восстановления сухожилий: прочный шов, восстановление только глубокого сгибателя, иммобилизация кистевого сустава в сгибании для ограничения нагрузки на зону шва.
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев. Несмотря на работы S. В. Bunnell, долгое время доминирующим методом лечения повреждений сухожилий в зоне фиброзных каналов была пластика сухожилий. В середине XX века в результате большого количества работ по регенерации сухожилий было установлено, что пролиферация тканей в зоне повреждения и спаечный процесс являются необходимыми условиями регенерации сухожилий сгибателей в зоне влагалищ.
Поворотным моментом к анатомическому подходу в восстановлении сухожилий сгибателей внутри синовиальных влагалищ явилась работа Н. Е. Kleinert с соавт. (1967), в которой они сообщали об успешном опыте первичного восстановления сухожилий.
В красивом эксперименте с помещением сшитого сухожилия в коленный сустав и достижением там прочного сращения G. Lindborg и F. Rank (1978) установили, что синовиальная жидкость является достаточным условием жизнедеятельности и регенерации сухожилия внутри влагалищ, изменив взгляды на значение кровоснабжения последних. В то же время выполнялось исследование, показывавшее возможность регенерации сухожилия внутри синовиальных каналов без формирования спаек с его стенками.
В середине 80-х P. R. Manske с соавт. (1985) в эксперименте показали возможность регенерации сухожилия в среде, лишенной клеточных элементов, т. е. только за счет внутренних клеток сухожилия.
Таким образом, в XX веке было доказано, что функцию сухожилий сгибателей можно восстановить в самых сложных хирургических зонах. При этом моментом, определяющим результат, является анатомический подход к восстановлению не только самого сухожилия, но и всего сгибательного аппарата пальца.