Геометрические средства профилактики птоза

Рассмотрим, что собой представляют геометрические средства профилактики птоза. Выше были описаны три подхода к кровоснабжению МЖ, виртуально разделяющие роль «чехла» и «наполнителя», а также показано, что и взгляды сторонников каждого подхода на приоритетность роли «чехла» или «наполнителя» в формообразовании МЖ также различны и условно параллельны их взглядам на приоритетность этих ролей в кровоснабжении.

Подход 1 можно уподобить взгляду на МЖ как на гомогенный объемный конус, скажем, из поролона. Создание меньшего конуса из большего геометрически не сложно, но его вершина оказывается перемещенной. Этой вершиной из эстетических соображений должен быть САК, но способы его транспорта еще не были известны Е. Лексеру в 1912 году, когда он выполнил первую РМ еп Ыос и попросту создал новый конус груди без САК на вершине. М. Thorek (1922) решил задачу транспорта путем свободной пересадки САК, и операция стала эстетически полноценной. Средствами профилактики птоза в ней служат уменьшение массы и проекции конуса МЖ (факторы птозирования), тогда как факторы поддержки – упругое сопротивление тканей и площадь основания МЖ – остаются прежними.

Подход 2 отдает приоритет в формообразовании МЖ кожно-подкожному «чехлу». «Чехол» почти полностью снимают с железы, подобно бюстгальтеру, после редукции «наполнителя» надевают вновь и подгоняют под новую форму. Проблемы с кровоснабжением САК, свойственные подходу 2, резко ограничивают возможности мобилизации паренхимы по ретромаммарной плоскости Шассиньяка, поэтому ее редукция осуществима только по периферии, а краниальное смещение и фиксация «наполнителя» возможны только швами-подвесками (см. раздел «Специальные приемы мастопексии»). Противоречие в том, что, полагаясь на упругость кожного «чехла», этот подход ослабляет ее, т. к. разрушает единство фасциального каркаса между «чехлом» и «наполнителем». Средством профилактики птоза остается вновь лишь уменьшение массы и проекции МЖ. Воссоздание конической формы осуществимо швами-пликациями по поверхности железы, освобожденной от кожи.

Подход 3 щадит непрерывность фасциального каркаса между «чехлом» и «наполнителем» и предоставляет широкие возможности мобилизации и модификации последнего, в том числе и восстановления конусообразной формы. Акцент на единство SFS «чехла» с куперовской поддерживающей системой роднит подход 3 с подходом 1. Принципиальным отличием является то, что приоритетную роль в формообразовании подход 3 отдает железистой массе МЖ, а не «чехлу», тогда как подход 1 трактует МЖ как гомогенный блок. Как и любой другой прием современной ЭМ, этот маневр можно проследить с начала прошлого века или даже с позапрошлого.

Геометрические средства профилактики птоза. Схема резекции задней поверхности МЖ через субмаммарный доступ (de Quervain, 1926)

Это вариант резекции, обратный эндопротезированию. А. М. Cloutier (1990) прямо говорил, что в перспективности удаления дорзального фрагмента паренхимы через небольшой разрез 10 см в CMC его убедил опыт эксплантации эндопротезов, после которой у молодых пациенток с упругой кожей грудь возвращала эстетичную коническую форму. Задача стабилизации редуцированной таким простейшим способом МЖ решается механически и геометрически (понижением массы и проекции), а также в расчете на сохранность упругих свойств SFS. Его применяют и сегодня при ювенильной гипертрофии, когда SFS еще не ослаблена. Но при «пропорциональном» птозе (см. начало раздела «Варианты резекции „чехла",») излишки кожи приходится удалять тем или иным кроем «чехла» МЖ. Расчет авторов прошлого на сократимость кожи «воскрешают» пропагандисты ультразвуковой липосакции МЖ.

Обоснованность этих расчетов, скорее, логическая, чем клиническая. Мобилизация паренхимы от глубокой фасции в подходе 3 означает превращение МЖ в пластичный дермогландулярный лоскут с большой свободой его модификации. Эта пластичность используется в виде самых разнообразных вариантов воссоздания конической формы МЖ. С той же целью разнообразные варианты предложены и подходом 2, но в нем модификация «наполнителя» безопасна только как резекция его периферии, тогда как подход 3 предоставляет широкие возможности лоскутной контурной пластики. Чтобы получить из полусферы «наполнителя» подобную полусферу меньшего размера, резецируемый сзади и снизу фрагмент должен иметь форму диска. Чтобы увеличить конусность в центре МЖ, резецируемый диск надо превратить в конус, чтобы стенки оставшегося дермогландулярного «шатра» сошлись под более острым углом. Такая фигура станет напоминать киль перевернутой лодки. Резекция в виде киля – ключевое «ноу-хау» в операции Ivo Pitanguy. Резекция по J. О. Strombeck (1964) не имеет вентрального килевого продолжения, поэтому признанным недостатком его операции считается плоская центральная часть МЖ. Вариант Р. К. McKissock повторяет вариант J. A. Tamerin, но с прослойкой паренхимы внизу. Эта прослойка – гландулярная часть дермогландулярной нижней ножки САК. Отказываясь от двойной ножки McKissock, мы должны будем увеличить надежность, а значит, и массивность единственной нижней ножки. Видно, что в подходе 3, сохраняющем непрерывность фасциальной поддержки, а вместе с ней – подкожное сплетение ножки-носителя САК, правилом становится резецировать паренхиму снизу, если ножка верхняя, и, наоборот, удалять ткани железы сверху, если ножка нижняя. Итак, на высоту конуса МЖ влияет форма резецируемого фрагмента паренхимы. Конусность выше с килем Питанги, поскольку паренхима верхней ножки складывается и вытесняет САК кпереди. Резекция сверху и по бокам, типичная для операций с нижней дермогландулярной ножкой, дает меньшую проекцию, поскольку паренхима центральной зоны (ножка САК) «вкладывается» в промежуток, созданный резекцией, и вытеснения САК кпереди не происходит. Такое «конизирующее» вытеснение может быть обеспечено не только пликацией верхнего дермогландулярного лоскута по Питанги, но и путем сохранения или возмещения объема любым «наполнителем» – эндопротезом или собственной паренхимой, оставленной на пекторальной фасции в проекции САК. Первые упоминания об этом принадлежат F. Piotti (1972, 1975), резецировавшему «двойной» киль, сохраняя тем самым центральную массу для лучшей проекции. L. A. Bragadini (1978) также сохранял центральную массу, резецируя основание по периферии железы и «аксиллярный хвост» латерально с целью снижения вероятности возникновения опухолей. Для увеличения проекции J. P. Lalardrie (1972) оставлял центральную культю паренхимы необходимого объема.