Хирургическая техника микронейрососудистой пересадки мышцы

Хирургия. Хирургическая техника микронейрососудистой пересадки мышцы. Если для пересадки не используются подъязычный или жевательный нервы, которые можно расщепить и анастомозировать одномоментно, то микрохирургические операции обычно разделяют на две стадии. Первая стадия заключается в перекрестных перемещениях нервного трансплантата. Использование лицевого нерва противоположной стороны создает потенциальную основу для одновременных двусторонних движений с вероятностью восстановления спонтанной улыбки. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос без использования миорелаксантов. Доступ на здоровой стороне выполняют, как при подтяжке лица, с продлением разреза по нижнему краю нижней челюсти примерно на одну четверть ее длины. После поднятия лоскута над фасцией околоушной слюнной железы необходимо мобилизовать и с помощью электростимулятора идентифицировать ветви лицевого нерва. Здесь очень важно определить, какие нервные ветви обеспечивают натуральную улыбку на здоровой стороне лица. Обычно это ветви к большой и малой скуловым мышцам и к мышце, поднимающей верхнюю губу. При этом необходимо убедиться, что оставлено достаточное нервное снабжение для мускулатуры здоровой стороны лица.

Хирургическая техника микронейрососудистой пересадки мышцы. Схема операции перекрестного банкирования трансплантата для лицевого нерва перед микрохирургической пересадкой мышцы : А – линия разреза кожи для доступа к нерву на здоровой стороне, Б, В – электростимуляция вторичных ветвей основных подразделений лицевого нерва, Г – предпочтительные донорские веточки для анастомозирования: 1 – закрывание глаза, 2 – закрывание глаза и поднятие губы, 3 – поднятие губы, 4 – поднятие губы и комиссуры рта (улыбка), 5 – поднятие и растяжение губ, 6 – поднятие губы и депрессор, 7 – поднятие комиссуры (улыбка), 8 – депрессор губы и поднятие комиссуры, 9 – растяжение губы и депрессор

Затем формируют туннель для перекрестного трансплантата в области верхней губы перед надкостницей. Если пересадка мышцы производится для реанимации и глаза, и рта, то используются две нервные вставки и второй туннель проводят в области лба. Для перекрестных вставок предпочитают брать трансплантат икроножного нерва.

Схема операции кросс-пластики лицевого нерва перед микрохирургической пересадкой мышцы: А – разрез для взятия икроножного нерва, Б – проведение трансплантата по верхней губе с этапным выведением вставки через разрезы в преддверии носа, В – банкирование культи трансплантата на уровне козелка пораженной стороны лица

Пациент находится в положении лежа с ногой, согнутой в коленном (на 90°) и тазобедренном суставах при ее приведении и наружной ротации. Участок сурального нерва, расположенный между головками икроножной мышцы, не имеет боковых ветвей и имеет наиболее адекватный диаметр, именно он предпочтителен для перекрестного банкирования. Некоторые авторы предпочитают забирать нерв из серии коротких разрезов с использованием стриппера, другие применяют для этого меньшее количество разрезов и эндоскопическую технику, а другие полагают, что эстетика донорской зоны при таких операциях наименее важна, и для предупреждения случайного травмирования нерва и обрывов его ветвей осуществляют его забор из большого продольного разреза. Нерв переносят в реципиентный участок, где проводят в подготовленном туннеле с гемостатической клипсой на дистальном конце для упрощения последующей идентификации. В классическом варианте на противоположную сторону трансплантат длиной до 25 см в области верхней губы выводят через промежуточный разрез кожи преддверия носа. В последнее время авторы сразу заводят трансплантат длиной около 10 см в щечную борозду со стороны рта. Это позволяет ускорить реиннервацию трансплантата и провести второй этап реконструкции уже через 6 месяцев. С использованием операционного микроскопа проводят тщательную коаптацию выбранных стволиков с подготовленными ветвями лицевого нерва нитями 10/0 или 11/0. Эпиневрий в зоне анастомозов фиксируют к окружающим тканям нитями 9/0 для стабилизации зоны микрореконструкции.

Затем исследуют признак Тиннеля и примерно через 6 – 12 месяцев после первого этапа выполняют пересадку кровоснабжаемой мышцы с адаптацией нервного пучка с дистальным концом перекрестного трансплантата нерва. Если возникают сомнения в клинической симптоматике регенерации по банкированному нерву, то его культю выделяют и отдают биопсию на гистохимический анализ (на карбонангидразу). Гистохимические исследования, которые проводятся интраоперационно, также позволяют выполнить количественную морфометрию для установления типа и числа проросших в культю трансплантата аксонов. Вместе с тем, специфичность методики и сложность приобретения, транспортировки и хранения реактивов ограничивают ее практическое применение.

Во время второй стадии операции используется принцип совместной работы двух бригад, одна из которых обнажает дистальную культю трансплантата лицевого нерва и выделяет реципиентные сосуды. При этом доступ осуществляют, как при подтяжке лица, с продолжением разреза по краю нижней челюсти в подкожном слое до комиссуры рта и верхней губы.

Схема операции микрохирургической пересадки тонкой мышцы после кросс-пластики лицевого нерва: А – линия доступа, Б, В определение оси расположения лоскута тонкой мышцы в зависимости от вектора улыбки: 1 лицевая артерия и вена, 2 – трансплантат нерва, 3 – круговая мышца рта кнаружи от комиссуры (модиолус), 4 – большая скуловая мышца

Кверху достигают скулового возвышения и височной фасции. Через комиссуру и верхнюю губу проводят 3 – 4 толстых шва рассасывающимися нитями 1/0 или 2/0. При подтягивании этих швов добиваются правильного вектора будущей улыбки и формирования хорошо выраженной носо-губной складки. Очень важно добиться формирования этой складки на одном расстоянии от комиссуры рта, что и на здоровой стороне. Также обращают внимание на вплетения скуловых мышц в круговую мышцу рта. Если швы будут наложены слишком поверхностно, то при улыбке губа станет выворачиваться. Если наложить эти швы очень глубоко, произойдет инверсия губы. R. Manktelow и R. Zuker полагали, что для крепления мышцы достаточно указанных выше точек фиксации, в то время как J. Terzis проводила дополнительное подшивание лоскута к фильтруму и нижней губе. Наиболее благоприятными сосудами для анастомозирования при этой операции представляются лицевые. Вену находят по переднему краю жевательной мышцы, пересекают в цефалическом направлении и смещают кзади для наложения микроанастомозов. Лицевая артерия находится кпереди и направляется к комиссуре рта. Ее мобилизуют, пересекают и также отводят по направлению кзади для анастомозирования. Вместе с тем, лицевая вена иногда может отсутствовать. Тогда мобилизуют большую поперечную вену лица или переключаются на поверхностные височные сосуды.